Nuevas directrices sobre la prevención primaria del accidente cerebrovascular de la AHA / ASA Parte 2

La American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) ha publicado nuevas normas directrices para la prevención primaria del ictus, tanto isquémico y hemorrágico.

Puntos de interés

El documento es exhaustivo y detallado, con 68 páginas y casi 800 referencias, y el Dr. Goldstein señaló las áreas de especial interés.

• Factores de estilo de vida: El comité de redacción evaluó la gama de factores de riesgo nuevos y emergentes, modificables y no modificables. Lo que queda en primer lugar entre las estrategias para la prevención del ictus principal es la modificación de los factores de estilo de vida, incluyendo la actividad física, no fumar, el consumo moderado de alcohol, mantener un peso corporal normal, y comer una dieta baja en grasa rica en frutas y hortalizas.

"Los tipos de estilos de vida están asociados con cerca de un 80% un menor riesgo de un primer accidente cerebrovascular, y eso es cierto tanto para los hombres y mujeres", dijo. "No hay prácticamente nada de lo que podemos hacer con medicamentos o intervenciones de cualquier tipo que vaya  a tener ese tipo de impacto, por lo que creo que es de suma importancia."

• El Humo de Segunda Mano (fumador pasivo) : El tabaquismo es un factor de riesgo establecido para el accidente cerebrovascular, pero las nuevas recomendaciones sugieren que evitar el humo de tabaco ambiental es también una "razonable" estrategia, señaló.

"No sabemos en qué grado la limitación a  la exposición disminuye el riesgo debido a que los datos simplemente no están disponible”, "Parece que es verdadero para las enfermedades coronarias y comunidades donde los actos fueron realizados en en salones interiores limpios  en cuanto al aire se refiere , por ejemplo, la tasa de ingreso hospitalario de agudos [infarto de miocardio] cayó abruptamente en el año después de que estas medidas se  adoptaron. Creemos que lo mismo debe suceder  para el Stroke, aunque no tenemos que los datos todavía. "

• Visitas de control en Salas de emergencia: Las visitas a la sala de emergencias (DE) puede ser una valiosa oportunidad para detectar y tratar factores de riesgo de accidente cerebrovascular, incluidas las estrategias para dejar de fumar, el colesterol y el control de la presión arterial, o de detección de la fibrilación auricular y la aplicación del tratamiento, las nuevas directrices hacen notar.

"Como sabemos, una proporción bastante alta de los estadounidenses no tienen seguro médico, y por ello no realizan una atención preventiva regular", dijo el Dr. Goldstein. "Ellos solo concurren a la sala de emergencias a causa de una enfermedad grave.

"A pesar de que los servicios de emergencia están abrumados por los pacientes que reciben allí su atención primaria, es también allí  una oportunidad para identificar factores de riesgo y asi los pacientes  pueden ser remitidos para realizar una la prevención adecuada", 

Aunque los programas para dejar de fumar basado en intervenciones en el  ED, la identificación de la fibrilación auricular y la evaluación para la anti coagulación se recomienda y el cribado de la población ED para el abuso de drogas y de la hipertensión se considera "razonable"  en ese lugar. (Nota: Estos pos supuesto no sucede en nuestro medio en la Argentina) 

 El documento agrega que la eficacia del cribado, intervención breve y referencias para el tratamiento de la diabetes y los factores de estilo de vida de riesgo en el entorno de ED "no está establecido."

•  Estenosis Asintomática de la arteria carótida: Un área que se ha vuelto más compleja, señaló, es decidir si se recomienda la revascularización en los pacientes que tienen estenosis de la carótida que se encuentra asintomática.

Los datos que apoyan la endarterectomía carotídea o colocación de stent vs  el mejor tratamiento médico son antiguas , y las terapias médicas se han vuelto más eficaces, por lo que el margen de beneficio potencial de la intervención es cada vez más bajo. Estudios más recientes han comparado la cirugía vs  stent, sin un brazo de control con  tratamiento médico, por lo que los datos fueron comparados con los de controles bajo tratamiento médico antiguo  estos hechos  no permiten tener datos de definir una decisión basada en la evidencia .

"Para las personas asintomáticas - para las personas sintomáticas es una historia completamente diferente - cuándo y cómo hacer estas intervenciones se ha convertido en una decisión mucho más difícil", dijo.

"La selección de pacientes asintomáticos candidatos a revascularización carotidea deben guiarse por una evaluación de las condiciones comórbidas y la esperanza de vida, así como de  otros factores individuales, y debe incluir una discusión detallada de los riesgos y beneficios del procedimiento con una comprensión de las preferencias del paciente", dice el documento.

• La aspirina en sujetos de bajo riesgo: Otra de las recomendaciones es que la aspirina no se recomienda para los sujetos de riesgo bajo.

El uso de aspirina para prevenir eventos cardiovasculares, incluyendo pero no limitado a un accidente cerebrovascular, se recomienda para las personas en riesgo suficientemente alto como para compensar los riesgos asociados con el tratamiento de la misma Aspirina, y se define como aquellos con un riesgo a 10 años de al menos  6% a 10%.(ver calculadora de riesgo vascular online)

• Fibrilación auricular: Por último, cabe destacar que la sección sobre la fibrilación auricular no tiene todavía recomendaciones sobre el uso de los nuevos anticoagulantes que se están investigando, incluyendo etexilato (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), un inhibidor directo de la trombina, que fue aprobado recientemente por FDA en la prevención del ictus en el marco de la fibrilación auricular. Estudios que comparaban dabigatrán (recientemente aprobado por FDA)  y warfarina no estaban disponible cuando este documento se estaba escribiendo.

¿Qué puede suceder en un futuro próximo  con estos nuevos medicamentos?. "Además de inhibidores directos de la trombina  hay otros que son inhibidores del factor Xa, que también han sido probados, pero los ensayos no se han publicado todavía, se acaban de presentar en una reunión, probablemente haya  que  esperar hasta que todos estén disponibles antes de decidir conductas para la partica clínica diaria.

Tomado , traducido y adaptada en parte desde Medscape. Para ver articulo  original haz clic aquí.