USO DE ANTI PSICÓTICOS EN DEMENCIA: UN GRAN DILEMA

El uso de neurolepticos atípicos para la Demencia muestra una  fuerte caída después de advertencia de la FDA

 por Deborah Brauser

Aunque el uso general de los antipsicóticos atípicos para tratar los síntomas conductuales en pacientes con demencia sufrió una disminución en el año 2003, y  hubo una fuerte caída después de un 2005 con la  advertencia Food and Drug Administration (FDA) y el etiquetado con recuadro negro de advertencia  sobre el  vínculo entre estos agentes y el aumento de riesgo de mortalidad en esta población.

Cuando se analizan los antipsicóticos específicos, los investigadores encontraron que el uso de olanzapina y risperidona fueron en descenso. Sin embargo, el uso de quetiapina aumentó durante el período inicial   inmediato hasta que la alerta se emitió y luego disminuyeron.

"Encontramos que la advertencia de recuadro negro tuvo un efecto significativo en la reducción de la tasa de uso. Pero lo sorprendente fue que el descenso comenzó a pasar mucho antes de la advertencia," el autor principal de Helen C. Kales, MD, profesor asociado de psiquiatría en la Universidad de Michigan , dijo a Medscape Medical News.

"Al comienzo del estudio en 1999, aproximadamente el 18% de los pacientes con demencia se les prescribió estos agentes y por el final del estudio fue del 12%. Creo que el comentario  es que los médicos hicieron un buen trabajo por responder a preocupaciones sobre los efectos secundarios de estos agentes. Sin embargo, todavía hay una pequeña pero significativa proporción de pacientes que usan ellos ", dijo el Dr. Kales. Ella Añadió que este hallazgo puede reflejar el hecho de que estos agentes son muy comunes y que los síntomas del comportamiento asociados con la demencia pueden plantear mayores dificultades para los pacientes y sus familias. Además, señaló, actualmente no hay agentes que sean buena alternativa.

Impacto Nacional?

Según el estudio, las regulaciones federales de control se establecieron en 1987 debido a sobre uso de los antipsicóticos convencionales (típicos) para el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes en asilos de ancianos. Esto condujo a un mayor uso de los antipsicóticos atípicos, sobre todo porque tenían tasas más bajas de parkinsonismo y discinesia tardía.

"En 2001, más del 70% de EE.UU. antipsicóticos atípicos era  prescripciones para indiaciones no aprobadas ( off-label), tales como la demencia, y los antipsicóticos atípicos representaron el 82% de las prescripciones de antipsicóticos por escrito para los pacientes mayores en Canadá en 2002,".

En 2002, sin embargo, las crecientes preocupaciones de seguridad, incluidos el aumento de reportes de diabetes y del riesgo de accidente cerebrovascular, comenzaron a surgir. Estas preocupaciones finalmente culminó con una advertencia de recuadro negro en la etiqueta de estos productos  ( FDA en 2005).

"Como psiquiatra geriátrico, sé que la advertencia de recuadro negro era un acontecimiento importante en este  campo porque es la más fuerte advertencia de la FDA puede dar acerca de las drogas con excepción del retiro de la misma del mercado. Esta medida tuvo un impacto en mi práctica y empezamos a preguntarnos si la advertencia tuvo un impacto a nivel nacional ", agregó el Dr. Kales.

Los investigadores evaluaron los datos de los registros nacionales de los Veteranos en 254.564 pacientes (97% varones) mayores de 65 años que fueron diagnosticados con demencia.

Los análisis de series para estimar  el efecto de las distintas advertencias sobre el uso de antipsicóticos atípicos y convencionales fue  a través de 3 etapas: sin previo aviso (1999-2003), la alerta temprana (2003-2005), y la advertencia de recuadro negro (2005-2007), 

Riesgo / Beneficio

Los resultados mostraron que 17,7% de los pacientes que estaban usando los antipsicóticos atípicos o convencional al comienzo del estudio.

Esta tasa de uso general comenzó a disminuir durante el periodo de no alerta (tasa por trimestre, -0,12%; P<0,001), siguió  disminuyendo después de la advertencia de la FDA (tasa, -0,26%; P <.001), y disminuyó significativamente entre el periodo de recuadro negro comparado con la advertencia temprana ( P = 0,006).

"Si bien las tasas de uso de psicotrópicos no antisicoticos  aumentó como grupo significativamente después de la advertencia de recuadro negro (de 20% a 25%), no  parece haber un importante aumento compensatorio alguna droga psicotrópica en especial.

Sin embargo fue encontrado, un "pequeño pero significativo" incremento durante el período de advertencia en las recetas de fármacos anticonvulsivos (R  0,117, P <0,001).

Dr. Kales dijo que debido a que un sustituto eficaz para los antipsicóticos atípicos no se ha encontrado todavía, los médicos deben utilizar la ecuación  riesgo-beneficios cuando se habla con los pacientes y sus familias.

Dr. Kales señaló que un trabajo anterior publicado por su equipo ", se confirmó el riesgo de aumento de la mortalidad", tanto para los antipsicóticos convencionales como para los  atípicos.

"Ahora se está  analizando los agentes individuales para ver si hay más riesgo en uno en comparación con otros. En este momento sólo sabemos que es un efecto de clase, pero en realidad no sé sabe  si hay algún riesgo diferencial entre los agentes."

"También nos gustaría saber si hay ciertos perfiles que hacen que los pacientes sean  más o menos susceptibles a estos efectos secundarios. No sabemos cuál es el mecanismo de la mortalidad. ¿Es la sedación y el desarrollo de  infección? ¿O es un efecto secundario cardiaco? dijo Kales.

Sin embargo las tasas de prescripción "sustancial"

"Creo que el mensaje que viene a través de este estudio, así como los estudios realizados en otros países, incluyendo Canadá, es que mientras que las advertencias han  tenido algún efecto en la disminución de las tasas de prescripción de estos medicamentos, la tasa de prescripción sigue siendo bastante alta ", dijo la Dra. Rochon.

Cuando le dices a alguien que no prescriba algo, estos quieren saber lo que deben hacer en su lugar. Y, lamentablemente,  actualmente no existe un tratamiento único farmacológico  que sea  beneficioso y no tenga efectos secundarios para estos casos.

En su lugar, el Dr. Rochon, dijo que "la solución debería ser mucho más integral y compleja incluyendo el pensar en cuestiones tales como la forma de proporcionar un entorno menos estresante para estos pacientes. También se debería tratar de educar a los médicos, la familia y los cuidadores sobre  estos conceptos :  El tratar de utilizar estrategias no farmacológicas para intentar controlar los   síntomas conductuales de las demencias.

Tomado , traducido y modificado en parte de Medscape. Para ver original haz clic aquí.
Trabajo referido :Arch Gen Psychiatry. 2011;68:190-197. Resumen haz clic aqui.